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大津市民病院

外科
診療内容・特色

 診療領域

 食道がん  胃がん  大腸がん  肝臓がん   胆管がん
 胆嚢がん  膵臓がん  その他消化器腫瘍  胆石症  胆嚢炎
 虫垂炎  大腸憩室炎  腹膜炎  腸閉塞  消化管出血
 痔瘻  痔核  鼠径ヘルニア  腹壁ヘルニア  乳がん

当科は全ての外科領域疾患に対応し、地域の方々の医療福祉に貢献できるように日々努力しています。 また24時間オンコール体制により、虫垂炎、腹膜炎や鼠径ヘルニア嵌頓などに対する緊急手術に備える一方、食道がん・胃がん・大腸がんなどの消化管がん、肝臓がんなどの肝胆膵領域がん、そして乳がんに対し、ガイドラインとエビデンスに基づいたハイレベルな外科治療を、患者様ひとりひとりのご要望に応じて提供できるよう、工夫しています。


 

   当科では、
        小児鼠径ヘルニアの治療
        痔(切らずに注射による治療)
        ヘルニア外来          を行っております。
 〜 治療をお考えの方は、外科(Bブロック)でお尋ねください。 〜

 

 特色

『キズの小さな腹腔鏡手術を積極的に取り入れています』 
『肝臓がん、膵臓がんの手術を積極的に行っています』 

 

平成27年3月よりロボット支援胃がん手術も開始しました。

平成27年10月にロボット支援胃がん手術を”10症例”
無事に終えました。

 

特に「キズの小さな」「患者様に優しい」内視鏡手術(腹腔鏡手術)を、麻酔科の協力のもと胃がん、大腸がんだけではなく虫垂炎や腸閉塞などの救急症例を含め、可能な限り積極的に施行できる体制を整えています。また切除困難な肝臓がん、胆管がん、膵臓がんなどの肝胆膵領域疾患に対しても、十分な手術器材、麻酔科とICUによる充実した管理体制を備え、積極的な切除を行っています。当科での手術症例は年々増加しており、あらゆる外科疾患に対応できるよう常勤外科医も増員中です。何なりとご相談いただければと思います。

 「最善、最先端の外科手術を患者様に提供できているのか?」

私たちは常に自分たちに問いかけています。

 @ 肝胆膵領域の高度進行がんの手術  >>  
 A 腹腔鏡・手術支援ロボットを用いた胃がん手術 >>  
 B 完全内視鏡下食道がん手術 >>  
 C 腹腔鏡を用いた大腸・直腸がん手術 >>
 D 基礎疾患を伴う患者様の治療 >>
 E 当院における腹壁ヘルニア治療 >>  
 F QOLに配慮した乳がんの治療 >>  
 G 医学研究の臨床診療へのフィードバック >> >>クリック

これらの点に重点をおいた日々の診療ができるよう心がけ、大津市の基幹病院として、滋賀県をリードできる最先端の外科チームをめざしています。


当科は日本外科学会専門医制度修練施設・指定施設、日本消化器外科学会専門医制度指定修練施設・認定施設です。日本内視鏡外科学会技術認定医および日本肝胆膵外科学会高度技能指導医も在籍し、各学会専門医・指導医が患者様の治療を行なうと同時に、外科を志す研修医・外科専門医・消化器外科専門医の育成も行なっています。また京都大学医学部外科学教室の関連施設でもあり、京都大学と活発な医療情報交換、スタッフの交流を保つことにより常に最高水準の医療を提供しています。

 

 外科医を目指す若き先生方へ(後期研修医募集・教育プログラム)


主な症例(手術)と件数、臨床実績

手術症例数推移(各年1月〜12月)                                                  (単位 : 例)

      平成25年 平成26年 平成27年
全手術数   657 677 750
鏡視下手術
(EMR・ESDは除く)
  275 336 373
全麻手術数   530 570 599
緊急手術数   161 172 165

       
術式別手術数(そのうち鏡視下数) 平成25年 平成26年 平成27年
食道切除術   4 2(2) 6(6)
食道裂孔ヘルニア手術   3(3) 1(1) 3(3)
幽門側胃切除術 (幽門保存含む) 31(18) 18(14) 24(23)
胃全摘術 (噴門含む) 17(4) 16(8) 17(16)
胃部分切除術   5(4) 2(1) 5(5)
結腸切除術   61(33) 66(46) 85(61)
直腸切断術   28(20) 17(15) 20(18)
直腸切除術 (骨盤内蔵全摘含む) 3(3) 2(2) 9(6)
乳がん手術   36 39 50
胆のう摘出術 (総胆管切石術含む) 103(87) 118(104) 77(75)
肝外胆管切除術   0 2 1
脾摘術   1 0 2
虫垂切除術   53(39) 56(50) 48(45)
成人ヘルニア手術 (鼡径・大腿・腹壁ヘルニア) 108(45) 117(79) 118(74)
小児ヘルニア手術   0 0 2(1)
良性肛門疾患手術 (痔核・脱肛など) 23 31(1) 51


・肝胆膵領域の手術実績(手術件数)         


肝切除術(肝臓がん・胆のうがん・胆管がんなどに対する)         

  平成25年 平成26年 平成27年
 葉切除以上  8  11 1
 区域切除(外側区域切除除く) 6 3 6
 亜区域切除  0  2 0
 外側区域切除  3  3 0
 部分切除(肝床部切除含む) 10 12 6
 総数  27  31 13

膵切除術(膵臓がん・IPMNなどに対する)         

  平成25年 平成26年 平成27年
 膵頭十二指腸切除術  14  11 10
 膵体尾部切除術  3  7 4
 膵全摘術  0  1 2
 膵中央切除術  0  0 1
 膵部分切除術  0  1 0
 上記のうち血管再建を伴うもの  2  1 2
 総数 17 20 17


 疾患別術後5年生存率

工事中


■ NCD症例登録について(PDF 148KB)


スタッフ紹介

部長 : 光吉 明 ( 診療局次長、医療の質・安全管理室副室長、病院法人移行
                           準備室参事兼務 )
部長( 消化器部門 ) : 岡部 寛 ( 手術部診療部長兼務 )
部長( 乳腺部門 ) : 橘 強 (外来通院手術部診療部長兼務)
医長 : 洲崎 聡 ( 健診センター所長兼務 )
医長 : 大江 秀典
医長 : 平井 健次郎
副医長 : 平田 渉
副医長 : 横山 大受
専攻医 : 近藤 祐平
専攻医 : 青山 紘希
専攻医 : 桃野 鉄平
専攻医 : 藤田 覇留久

外来診察日
診察場所   月曜 火曜 水曜 木曜 金曜
1診 午前 大江 光吉 平井 岡部 平田
2診 午前 桃野
(第1,3,5週)
洲崎
(第2週)

(第4週)
洲崎
(乳腺外科)

(外科・乳腺外科)
洲崎
(乳腺外科)

(外科・乳腺外科)
午後          
3診
午前 青山(隔週)
近藤(隔週)
  横山    
午後          
  手術日 手術日   手術日 手術日

急な発病や、症状の急な変化に対しては随時対応しておりますので、受付でお申し出ください。

※ 外来再診予約や、乳腺疾患の診察予約は大津市民病院外来Bブロック受付で行っております。電話での予約も可能ですので、ご連絡ください。
※ 乳腺外来については、上記一般診療枠(第1,3,5月曜日と毎週火・水・木曜日)の中で対応させて頂きます。

学会認定医等資格
光吉 明 日本肝胆膵外科学会 高度技能指導医・評議員
日本内視鏡外科学会 技術認定医
日本外科学会 認定医・専門医・指導医
日本消化器外科学会 認定医・専門医・指導医
日本消化器外科学会 消化器がん外科治療認定医
日本静脈経腸栄養学会 認定医・評議員
日本静脈経腸栄養学会 NST認定教育施設指導医
ICD(インフェクション・コントロール・ドクター)認定
日本外科感染症学会 評議員
日本外科感染症学会 周術期感染管理暫定教育医
日本外科感染症学会 周術期感染管理認定医
岡部 寛 日本外科学会 専門医・指導医
日本消化器外科学会 専門医・指導医
日本内視鏡外科学会 技術認定取得医・評議員
日本胃がん学会 評議員
日本食道学会 食道科認定医
米国外科学会 (FACS)
日本食道学会 食道外科専門医
橘 強 日本外科学会専門医
日本乳癌学会認定医
検診マンモグラフィ読影認定医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
四段階注射法ジオン注修得医
洲崎 聡 日本外科学会専門医
日本乳癌学会認定医
検診マンモグラフィ読影認定医
日本人間ドック学会認定医
人間ドック健診情報管理指導士(人間ドックアドバイザー)
大津市乳がん検診協議会会長
滋賀県女性医師ネットワーク会議副会長
大江 秀典 日本外科学会専門医
日本移植学会移植認定医
平井 健次郎 日本外科学会専門医
日本がん治療認定医機構がん治療認定医
日本消化器外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会消化器がん外科治療認定医
日本再生医療学会認定医
近畿外科学会評議員
京都大学客員研究員
平田 渉 日本外科学会専門医
横山 大受 検診マンモグラフィ読影認定医
四段階注射法ジオン注修得医
日本外科学会専門医
桃野 鉄平 四段階注射法ジオン注修得医
学会認定施設

日本外科学会専門医制度修練施設・指定施設
日本消化器外科学会専門医制度指定修練施設・認定施設

 

@ 肝胆膵領域の高度進行がんの手術(文献群-1)

一昔前までは肝臓がんや膵臓がんなどの肝胆膵領域の悪性腫瘍は、その悪性度の高さ、あるいは非常に複雑な解剖構造ゆえに手術の適応となる症例は少なかったのですが、最近は診断技術の進歩とともに早期診断および早期治療できる症例が増えてきています。また進行した状態であっても、適応があれば当院では積極的に手術治療を行っています。
原発性肝がんや転移性肝がんに対し最も根治的な治療法は手術ですが、肝臓切除手術では大量の出血を伴う危険性があり、どこの病院でも安全に行えるというものではありません。「出来るだけ多くの量を残したい重要な臓器」としての肝臓に対して、いかに工夫してがんの取り残しがないように、なおかつ出血を抑えて安全に切除できるかがポイントになります。安全な肝切除術を行うにはまずは外科技術の向上が重要ですが、同時に徹底的な術前の肝機能評価およびMDCT、MRI、PETなど各種検査機器、画像診断装置による手術デザインの検討が必要です。そして手術に際しては種々の高度手術機器の整備が必要ですが、幸い当院には必要十分な機器類がいつでも使用できるよう整備されています。
画像診断装置による精査は、肝胆膵領域の腫瘍に対して安全な手術を計画するうえでは大変重要ですが、当院では3次元画像解析システム「VINCENT」を用い、腫瘍の局在、血管や脈管との位置関係、また切除する範囲の容量の評価などを詳細に検討したうえで手術を行うようにしています。特に複雑な症例に対しては、64例マルチスライスCT(MDCT)により得られた画像データをドイツ・ブレーメンの医用画像研究所である「MeVis」と協力して肝動脈・門脈・肝静脈の三次元画像として再構成し、脈管の支配領域を計算・グラフィック化することにより、肝切除を行う際にどのような切除法で臨めば根治性と機能温存を両立できるかを綿密に検討することも可能です。(図−1A〜D)。

図-1A 図-1B
 
図-1C 図-1D

原発性肝がんに対しては術中エコーによる系統的肝切除を追求し、CUSA(超音波吸引装置)、LCS(ハーモニックスカルペル・ソノサージなど超音波凝固切開装置)、VIOシステム(ソフト凝固およびバイクランプによる血管シーリング)などの高度手術機器を駆使した安全な肝実質切離と止血が行えるように工夫しています(図−2,3)。
また手術困難とされる症例でも体外循環下手術や血管合併切除再建などの先進的手技を用いて切除が可能な場合があります(図−4)。肝実質の深部に位置し、下大静脈や肝静脈に浸潤する肝内胆管がんに対して、種々の画像診断装置を用いた徹底した術前シミュレーションと肝機能評価のもと、高度手術機器を利用した拡大肝右葉切除、横隔膜と下大静脈の合併切除再建により摘出が可能でした(図−5,6)。

肝胆膵領域の複雑な腫瘍切除をおこなうには外科手術手技の向上や手術機器の整備だけではなく、病院全体としてのサポート体制が必要です。当院には麻酔科との密な連携・協力、ICUでの周術期管理体制があり、このような複雑ながん手術を行うにあたって十分な環境が整っています。肝腫瘍や膵腫瘍を認める場合、ご遠慮なく受診していただければと思います。
疾患によっては肝胆膵領域にも内視鏡手術を積極的に取り入れ、安全性と根治性を両立した「キズの小さな」「患者様に優しい」治療法を工夫しています。


 【文献群-1】
1) Akira Mitsuyoshi, et al: Surgical approach for maintaining nonischemic condition of the liver in acute hepatic vein obstruction. J Surg Res 58, 373-381, 1995.
2) Akira Mitsuyoshi, et al: A new experimental model of specific liver hypoxia using membrane oxygenator. Res Exp Med 194, 367-373, 1994.
3) 光吉 明、他: 動脈血門脈逆流による肝部下大静脈病変に対する手術手技の提案 外科 63 : 987-993, 2001..
4) 光吉 明、他: 低出力CUSA(超音波吸引装置)による消化器手術剥離操作の工夫 − 肝授動、脈管分離とリンパ腺郭清への応用 − 手術 65: 645-1648, 2011.
5) 講演会ノート 「肝腫瘍に対する外科的治療の実際」
大津市医師会誌 第36巻11号 2013
光吉 明
6) セミナーノート 「時代が求める外科治療とは」
大津市医師会誌 第36巻7号 2013
光吉 明
7) Akira Mitsuyoshi, et all:
The Cavitron ultrasonic surgical aspirator with a low amplitude is a useful dissection device for surgical procedures: application to vascular datachment and lymph node dissection.
Updates in Surgery 22 Mar 2016

A 腹腔鏡・手術支援ロボットを用いた胃がん手術  

胃がんに対する腹腔鏡手術は、術後の痛みが少なく、手術合併症も少ないという利点があり、胃切除術では全国平均で約40%まで普及していますが、進行がんへの適応は進んでいません。長期予後に関するデータが乏しいことが理由のひとつですが、手術手技が複雑で難度が高いことも大きな理由です。進行胃がんに対する手術では切除範囲も大きくなり、がんを正確に切除するために、より複雑な操作が必要になります。こうした高度進行胃がんに対する腹腔鏡手術の手技の安全性を検証するため、当院の岡部は前任の京都大学で5年間にわたり進行がんに対する臨床試験を行い、安全性を証明するとともに進行がんに対する手術技術を確立しました。患者さんの満足度も非常に高く、手術合併症の減少や体力低下の軽減などの効果も期待できるため、患者さんと手術方法を十分相談したうえで可能な限り腹腔鏡手術を行っています。

従来の開腹手術では約30%に合併症が起きていましたが、腹腔鏡手術の導入により合併症率は約20%に低下しました。近年、腹腔鏡手術に新しい技術である手術支援ロボットを用いることによって、より精密で体にやさしい手術が可能であることがわかってきたため、当院では平成27年より「ロボット支援胃切除術」も行っています。本法は胃がんの手術方法では最先端の技術を用いた方法で全国でも限られた施設でしか導入されていません。当院では岡部が前任の京都大学で30名以上の患者さんに手術を行っており、十分な経験のもとにより安全な手術を行います。現在は健康保険がきかないため自費診療となりますので、詳細については担当医にお問い合わせください。


 
B 完全内視鏡下食道がん手術  

食道がんに対する食道切除術は、外科手術の中では最大の侵襲を伴う手術です。本邦の報告では概ね50%に何らかの合併症が生じ、最新の全国統計でも術後在院死率は依然3%を上回っています。術後の主な合併症は、栄養不良による縫合不全と肺炎で、肺炎の原因は術中に肺の虚脱や圧排を行うことによるダメージや、気管周囲と頚部リンパ節の郭清操作により嚥下機能が悪化することによる誤嚥が主なものとされています。
胃がんや大腸がんに対する腹腔鏡手術と同様に、食道がんに対しても胸腔鏡手術を導入することにより、侵襲を減らして合併症を減らそうという試みはすでに1990年代から行われてきました。しかし、胸腔鏡手術により、体表の手術創は小さくなっても、術中に肺虚脱や圧排を要することは変わらず、頸部郭清による嚥下機能の低下も避けられません。
私たちは、胸腔鏡下手術の際に、より術中無気肺を少なくして肺にダメージの少ない手術を行うため、患者さんの体位を腹這い(腹臥位)として、さらに腹腔鏡手術と同様に二酸化炭素を送気して「人工気胸」状態とすることにより肺を虚脱させて手術する方式をとりいれました。本法により手術中に片肺換気にする必要はなくなり、肺を直接物理的に圧排する必要もなく術野が得られるようになり、術後の肺炎発生率が大幅に減少しました。海外では最近本法を用いた胸腔鏡手術と従来型の開胸手術とのランダム化比較試験が行われ、術後の肺炎発症が有意に減少したことが示され、本法の有用性が明らかになっています。
また、頚部と胸部の境界部(頚胸境界部)のリンパ節は食道がんでは非常に転移率が高いため切除が必要で、従来は頚部から切除していましたが、胸腔鏡での手術経験を積むことによって、食道沿いの頚部リンパ節は胸腔側からほぼ切除が可能なことがわかってきました。現在の胸腔鏡食道がん手術は、多くの施設で頚部を切開してリンパ節切除と食道胃管吻合を行っていますが、頚部切開とリンパ節切除は少なからず術後の嚥下機能の低下に関わっていると考えられます。私たちは胸腔鏡下に食道と胃管を吻合する技術を開発して、リンパ節郭清範囲は従来のまま、頚部の切開を省略することに成功しました。胸腔内の食道胃管吻合は胃管のより血流の良い箇所で吻合ができるため従来から縫合不全率が低いと言われており、縫合不全は約1%と極めて低率になりました。

私たちの術式は胃管の作成と腹部リンパ節郭清も、胃がん手術の技術を応用して、完全腹腔鏡下に行うため、術後の創部はごく小さいもののみになります。こうした工夫により、術後の肺炎と縫合不全などの合併症発生率が低くなり、従来手術が難しかった高齢の方や栄養不良の患者さんでも手術の安全性が高まり、治療選択肢が広がりました。食道がんの治療についてはぜひご相談ください。


 当科の大腸がんに対する治療戦略

  当科では早期大腸がんはもちろん、進行大腸がんに対しても腹腔鏡手術を基本とした集学的治療を行っています。また、腹腔鏡による大腸がんの治療効果が開腹手術に劣らないことは臨床試験で証明されています。年間約50例の腹腔鏡下大腸がん手術(全体の約6割)を行っており、最近では高齢の患者様、腹部手術術後の患者様にも安全に行っています。腹腔鏡手術には次のようなメリットがあります。   

  創が小さく、術後の回復が早く、手術後の患者様の満足度が高い(図1)。
従来の開腹では見えなかった解剖(血管や自律神経)が見えるため、手術中の出血量の軽減や従来の開腹手術よりも性機能や排尿機能の温存が見込まれる(図2)。
腸管の乾燥がほとんど無く、腹腔内癒着が少ない。よって術後の腸閉塞が少ない。
腹腔内全域の観察が可能なため、CTやMRI、PETなどで判らない転移も見つかることがある。よって正確なステージ(病期)診断が可能となり、より適切な術後化学療法や肝臓転移の治療を行うことが出来る(図3)。
そして・・・
    現在の大腸がんに対する化学療法の進歩はめざましいものがあります。多発肝転移や肺転移を伴う大腸がんに対してはまず、腹腔鏡下に大腸がんを切除、その後化学療法を行い切除可能になれば積極的な肝切除、さらに当院呼吸器外科による胸腔鏡下の肺切除を行っています。
             
図1       
  腹腔鏡下大腸切除の写真
(S状結腸切除) 
開腹右半結腸切除の写真  
    腹腔鏡では、どこのがんであれ同じ程度の創の大きさです。開腹ではがんの部位により多少の創の上下はありますがこのくらいの大切開が必要です。     
             

  図2  直腸がん手術の手術画像     
  下腹神経は性機能や排尿機能に重要な役割をはたしています。そこから直腸に枝を出していますが、通常この手術では下腹神経の直腸に向かう枝だけを切離していきます。下腹神経を損傷すると性機能や排尿機能障害を来します。鉗子の太さが5mm程度ですので2〜3mmのものを残しています。ハイビジョンシステムを利用した大画面で精密に血管や神経を見て、このような神経を温存します。

 図3   
進行S状結腸がんの手術画像 CTやMRIで見つからない
3mm程度の肝転移

 大腸がんで当院を受診される皆様へ

  ●   大腸がんと宣告された患者様は大変驚かれ、ショックを受けられていることと存じます。まずは正確な病状診断と、他にご病気がないか全身の検査が必要です。正確な病状を把握し、適切な治療を提示致します。
  ●   ここでは腹腔鏡手術のことを主にお伝えしましたが、お体の状況、緊急性(大腸穿孔、閉塞など)がんの病状によっては開腹手術が望ましい状況もあります。患者様ひとりひとりに適切な治療を選択致します。
  ●   患者様に適切かつ精神的にも満足な治療を受けて頂くことが最も重要なことと考えております。もし、他院にセカンドオピニオンの御希望があるときには遠慮無く仰ってください。私どもは誠意をもって対応致します。詳しい大腸がんの病状、治療を知りたい方は
    こちらをクリックして下さい。>>


D 基礎疾患を伴う患者様の治療(文献群-4)

社会の高齢化に伴い手術が必要な患者様の中で、非常に高齢の方や心臓や肺、腎臓などの基礎疾患をお持ちの方が増えています。このような患者様の手術を安全に行うには心臓内科、腎臓内科、麻酔科や検査技師、臨床工学士との密接な連携と、よく整備された質の高い集中治療室を持つことが必須です。当院では心筋梗塞や心不全などの心臓疾患の 既往をお持ちの患者様や維持透析中の患者様の手術症例が多く、このような患者様の手術を安全に行うための万全の体制を整えております。
最近一つの疾患単位として認識されてきた病態で、心臓血管手術後や腎透析後に腹部血管の攣縮による血行不全により腸管が多発性に壊死に陥り、致命的な経過をとる非閉塞性腸間膜梗塞症(NOMI)という恐ろしい疾患があります(図−1)。
身体機能の低下した高齢者に発症しやすい致命率の極めて高い疾患で(40〜70%の死亡率)、救命のためには早期診断と治療が重要です。当疾患に対してはかなり以前より注目し、われわれが提唱するMDCT(マルチスライスCT)とプロスタグランディンE1による早期診断・治療法(図−2,3,4)は日経メディカルにもとりあげられ(2006年6月号:トレンドビュー)、最近では米国で診断基準の一つとして認知されるようになってきました。
この方法により国内国外を問わず多くの患者様を救命することが可能になってきています。 
   
 【文献群-4】
1) 光吉 明、他: MDCTによる非閉塞性腸間膜梗塞症(NOMI)の早期診断 臨床外科 62 : 283-288, 2007.
2)
光吉 明、他: 心臓血管手術後の患者に発生した非閉塞性腸間膜梗塞症(NOMI)の治療経験 消化器外科 22 : 1165-1168, 1999.
3)
光吉 明、他: 非閉塞性腸間膜梗塞症を疑った症例に対するProstaglandin E1持続静脈内投与の試み 臨床外科 60 : 229-233, 2005.
4)
Akira Mitsuyoshi, et al: Survival in non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI): early diagnosis by MDCT and early treatment with continuous intravenous high-dose PGE1. Annals of Surgery 246, 229-235, 2007.
5)
光吉 明、他: 上腸間膜動脈血栓症に非閉塞性腸間膜梗塞症を合併した症例  消化器外科 342 : 1395-1399, 2011.
6) 石川雅健、他: 非閉塞性腸間膜虚血症 救急医学 35 : 1794-1796, 2011
7)
Woodhams R, et al: Usefulness of multidetector-row CT (MDCT) for the diagnosis of non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI): assessment of morphology and diameter of the superior mesenteric artery (SMA) on multi-planar reconstructed (MPR) images. Eur J Radiol 76, 96-10, 2010
8) Kamimura K, et al: Survival of three nonocclusive mesenteric ischemia patients following early diagnosis by multidetector row computed tomography and prostaglandin E1 treatment. Intern Med 47, 2001-2006, 2008
9) 非閉塞性腸管虚血症(NOMI)の診断と治療
胃と腸 第48巻 12号 1762-1768 2013 医学書院
光吉 明、他
10) Akira Mitsuyoshi, et all:
Pathogenic mechanisms of intestinal pneumatosis and portal venous gas: should patients with these conditions be operated immediately?
Surgical Case Reports,1:104, 2015
11)
光吉 明、他:
腸管気腫症はいかにして発生するのか − 組織所見に基づく分類と手術適応に関する考察 −  外科 78 : 69-74, 2016.
12) Akira Mitsuyoshi, et all:
What We Can Learn from Cases of Synchronous Acute Mesenteric Obstruction and Nonocclusive Mesenteric Ischemia: How to Reduce the Acute Mesenteric Ischemia-Related Mortality Rate
Annals of Vascular Surgery 133.e11-133e17 32 April 2016

E 当院における腹壁ヘルニア治療  
★★ お知らせ ★★ 
 当院ではヘルニア外来が、2013年7月1日よりスタートしました。
 毎週月曜午後2時からの予約制(一人30分4枠)です。予約制とすることで、
 出来る限り患者様の待ち時間の軽減に努めます。もちろん、通常外来でも受
 け付けております。
〜 ご利用のほど宜しくお願いいたします。〜

 当院の腹壁ヘルニアの治療の特色

当院では腹壁ヘルニア、特に鼠径ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニアに対して積極的に腹腔鏡下手術(全身麻酔)を行って、小さい創、術後疼痛の軽減に心掛けております。
また、鼠径ヘルニアに対しては局所麻酔や脊椎麻酔(硬膜外麻酔や腰椎麻酔)による日帰り手術も患者様の御希望により行っております。
全ての患者様が腹腔鏡による治療が良いというわけではありません。患者様一人一人に対して最も適切な治療を選択するよう努めております。 


 腹壁ヘルニアとは?

腹腔内の臓器(腸管や肝臓、膵臓、脾臓など)は腹膜という薄い膜で覆われ、筋膜に包まれた頑丈な筋肉、そして皮下脂肪や皮膚で覆われています【図1】。
腹壁ヘルニアとはその頑丈な筋肉の膜が筋肉と共に破綻し、弱くなったところに、伸びた腹膜(ヘルニア嚢)が膨隆(ふくれる)することです【図2】。この弱くなったところから腸管が飛び出すと、いわゆる「脱腸」ということになります。


 どのようなタイプがあるの?
腹壁のヘルニアで最も多い疾患は鼠径ヘルニア(内鼠径ヘルニア、外鼠径ヘルニアがあります)、その次に多いのが腹部手術の腹部創部に生じる腹壁瘢痕ヘルニアです。他に大腿ヘルニア、高齢の女性に多い閉鎖孔ヘルニアなどがあります【図3】。
 治療は?
治療の原理はとても単純です。治療は、欠損した筋肉の膜をメッシュで補強します【図4】。

ただし、若年者(30歳以下くらいでしょうか?)の鼠径ヘルニアは出口が狭いことが多く、ヘルニア嚢を切除し、周囲の筋肉の膜を縫合するだけで治癒することが多いので、極力人工物は使用致しません。メッシュが男性不妊症の原因になる可能性があるからです。これに対してある程度の年齢の鼠径ヘルニアでは、これだけでは再発することが多く、メッシュという人工の膜をあてて治します。

今後、より具体的な当院ヘルニア治療についての情報を提供していきます。
★★ 御期待下さい! ★★


F QOLに配慮した乳がんの治療  

 当院乳腺外科の特長

乳がんは毎年増加傾向にあり、当科でも毎年30件を超える乳がん手術を行っています。
当院乳腺外科には下記の特長があります。

   週日は、毎日外来診察を行っています。
   乳がん診療チームによるカンファレンスを行い、治療を行います。
   抗がん剤投与は、明るくゆったりとした通院治療室で行います。
   手術では、乳房再建術が可能です。

 診察・診断

火曜日から木曜日まで外来診療を行っています。

 火・木 洲崎    橘

   乳房の「しこり」「痛み」「乳汁分泌」などを自覚された方を主に対象としています。症状はないものの乳がんが心配という方もご相談に応じます。

   初診の方で受診当日に、マンモグラフィ(乳房X線撮影)・乳腺エコー(超音波)検査を行い、しこり(腫瘤)や乳汁分泌がある場合は、針生検または細胞診を当日に行うことが可能で、速やかに診断・治療につなげます。

 治療方針

乳がんの治療といえば、かつては「手術」でしたが、現在では、がんの進行度や性質、それに加えて患者様の希望をふまえて治療方針を決定します。
実際には、下に示す治療を組み合わせて行うため、何通りもの方法があります。

 

 局所療法  :  手術、放射線療法
 全身療法 (薬物療法)  :  化学(抗がん剤)療法、ホルモン療法、分子標的療法

患者様ごとに状況が異なりますので、個別に方針を設定します。

 乳がんの進行度

    CTやMRI、RI検査により、しこりの大きさ、脇の下のリンパ節転移の有無、他

    の臓器への転移の有 無によって進行の程度を表わし、病期(ステージ)を分

    類します。

 

 乳がんの性質

    針生検や、手術で切除したがんの組織を、顕微鏡でくわしく調べ(病理検査)、

    治療方法の選択に必要な情報を得ます。

 

   ホルモン感受性
         エストロゲンレセプター(ER)
         プロゲステロンレセプター(PgR)
   腋窩(脇の下の)リンパ節転移の有無と個数
   がん細胞の悪性度
   脈管侵襲の有無(がん細胞が周囲の血管や、リンパ管に入り込んでいないかどうか)
   HER2タンパクの発現状況
   乳がんの増殖能(Ki-67)

進行度や、性質の結果から、再発のリスクを予想し、患者様の全身状態(もともとある病気)や、月経のあるなしを考慮して治療方針を決定します。
日本乳癌学会の「乳癌診療ガイドライン」、St. Gallenコンセンサス会議、NCCNガイドラインを参考に、乳がん診療チームで一人一人の乳がんの性質を詳細に検討し、患者様に応じた治療を決定します。


 乳がんの手術

1. 乳房温存手術

   病期U期以下の乳がんに対する標準的な局所療法です。

 乳房温存療法ガイドライン(2005年)による温存手術の適応条件
   1.  しこりの大きさ:
      3cm以下、または整容性が保たれる(良い形で乳房が残る)
    のであれば4cmまで適応
   2.  年 齢: 制限なし
   3.  リンパ節転移: 有無や数に関係なし
   4.  乳頭からがんまでの距離: 関係なし
   5.  しこり(がん)が複数ある場合:
       しこり(がん)が近くに存在し、整容性と安全性が保たれる
    のであれば適応

◆ 手術の約60%が、乳房温存手術です。

がんとその周囲の乳腺を切除して、乳房をできるだけ良い形で残すことを目指します。乳房に傷を残さないようにするため、最近では、可能な限り乳輪に沿った小切開(傍乳輪切開)で手術を行うようにしています。(腫瘍の部位や大きさによっては、その他の切開方法を行うこともあります。)


手術中、切除した乳腺のへりにがん細胞がないかどうか、顕微鏡で調べています(術中迅速病理診断)。約1時間で結果が出ます。
陽性であれば追加切除を行います。
状況によっては温存できず、乳房切除に変更せざるを得ない場合があります。

大きながんを、抗がん剤やホルモン剤で小さくしてから、乳房温存手術を行うことがあります(術前化学療法)。抗がん剤投与は基本的に外来で行います。
ベッドやリクライニングシート(テレビ有り)を完備した化学療法部で、がん化学療法看護認定看護師のもと、行うことが可能です。

化学療法部の詳細はこちら>>


乳房温存術後は原則として、術後、残した乳房に放射線療法を行います。
  (高齢の方や、膠原病のある方にはお勧めしないことがあります。)
通常、通院で25日間程度かけて放射線の照射を行います。
  (毎日少しずつ照射します。1回の治療に要する時間は、数分です。)


2. 乳房切除術
  乳房温存術が適応でない場合や、放射線療法を受けたくないというときには、胸筋温存乳房切除術や、乳輪乳頭温存全乳腺切除術を行います。
   
3. センチネルリンパ節生検
  術前診断で、腋窩(脇の下の)リンパ節に明らかに転移が疑われる所見がない場合に施行します。通常は乳房の手術と同時に行います。
「センチネルリンパ節」とは、がんが一番最初に転移するリンパ節のことで、このリンパ節に転移がなければ、それ以外のリンパ節への転移がないという考えにより行う検査です。
当院では、現在色素法を用いてセンチネルリンパ節生検を行っています。
   手術開始直前に、乳輪下に青い色素を注入し、脇の下を小さく切開して、青く染まったリンパ節を摘出して顕微鏡の検査(術中迅速病理診断)を行います。転移がなければ、腋窩リンパ節郭清(次項参照)を省略し、転移陽性であれば、腋窩リンパ節郭清を行います。 生検の感度上昇や時間短縮のため、近日、蛍光検出法の機械(PDE)を導入する予定となっております。
   
4. 腋窩リンパ節郭清
  「郭清」とは、決められた範囲のリンパ節をすべて取り除くことを言います。
術前診断で、転移が疑われる腋窩リンパ節が認められていたり、センチネルリンパ節生検で転移陽性であった場合に行います。
腕を動かす筋肉や、それらの血管や神経は切除しませんので、術後に腕が動かなくなることはありません。
摘出したリンパ節のうち、転移しているリンパ節の個数を調べて、治療方針の決定に役立てます。
腋窩リンパ節郭清に伴い、上腕のリンパ浮腫を生じることもありますが、がん治療専門看護師によるセルフケアの指導や、専門の理学療法士によるリハビリテーション・リンパマッサージを受けることができます。
   
5. 乳房再建
  手術により失われた乳房のふくらみや変形を、良い形に整える手術のことで、形成外科で行います。
乳がんの手術と同時に再建する方法と、初回手術後、一定期間の治療が終了した後に行う二期的再建手術があります。
当院には平成25年度から形成外科が新しく開設され、乳房再建手術も可能となりました。
希望される方におきましては、随時ご相談の上、手術を計画いたします。
   
6. 高齢者にやさしい手術
  日本乳癌学会ガイドラインでは、高齢者でも手術を推奨しており、当科でも積極的に手術を行っております。(最高齢95歳)
当科ではかねてより、QOL(生活の質)を重視した治療方針をとっており、高齢の方に対する手術方法を分析検討しました。(第21回日本乳癌学会)
その結果、
80歳以上の方の手術では、センチネルリンパ節生検も含めて、腋窩操作を行わない手術術式を基本としております

乳がんの薬物療法
薬物療法の種類としては大きく分けて、抗がん剤、ホルモン剤、分子標的治療薬の3種類があります。
これらの薬をどのような時期に(術前・術後)、どのように(組み合わせ)使用するかは乳がんの性質と再発のリスクを考慮して決定しています。

不幸にして転移・再発された方にも、症状や再発部位(肝・肺・骨など)に合わせた、なるべく副作用が少なく進行を抑えることができる薬剤を使用しています。

疼痛に関しては、当院緩和ケア科医師・がん看護専門看護師と密に連携をとり、疼痛対策を行います。

緩和ケア
当院内には、がん看護専門看護師や臨床心理士による緩和ケアチームがあり、担当医からの依頼により随時対応可能です。
終末期の方だけが対象ではなく、再発したとき、あるいは乳がんと診断されたときから、心のサポートを行います。
患者様だけでなくご家族も含めて、ご相談いただけます。

乳がん診療チームカンファレンス
乳がんの診断・治療には外科医、放射線医、病理医、薬剤師、看護師、放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、栄養士、メディカルソーシャルワーカーなど多岐に亘る職種の協力が必要となります。
当院では、乳がんの診療・治療に携わる職種が定期的にカンファレンスを行い、患者様一人一人の乳がんの性質を詳細に検討し、患者様に応じた治療を決定しています。

診察を受けられる方へ
当院では、乳癌学会認定医2名が診療にあたっております。
受診当日に、マンモグラフィ検査または乳腺超音波検査を施行し、その結果は当日に説明します。良性・悪性の鑑別のため精密検査が必要な場合は、細胞診や針生検も当日に行うことが可能です。
乳がんと診断された場合、乳房再建を含めた手術療法・薬物療法・リハビリテーション・心のサポートなどを当院で受けていただくことが可能です。
放射線治療は平成26年度稼働予定です。
乳がんが心配な方や、乳房に関してお悩みの方は、症状の有無に関わらずお気軽に当院を受診してみて下さい。

医療関係者様へ
当院では、腫瘤や乳汁分泌の精査、乳がん検診後の精密検査、乳がんと診断された方の治療(手術・放射線治療・薬物療法)、転移再発の治療、乳腺炎などあらゆる状況の患者紹介を受け入れております(男性も含めて)。
何なりとお気軽にご相談下さいませ。


G 医学研究の臨床診療へのフィードバック

現在は個々の外科医によるいわゆる「自己流治療」は通用しない時代です。消化器内科、放射線科など関係各科による徹底的なディスカッションを重ね、学会の定めたガイドライン(診療指針)およびエビデンス(医学的根拠)に基づいたハイレベルな診療を心がけ、クリニカルパスを活用しつつ患者様の細かな要求にも対応できる、いわゆる「オーダーメイド治療」を実践していきたいと考えます。そのためには常に最新の医療エビデンスを臨床現場に取り入れることを心がけています。全国レベルの論文発表・学会発表を積極的に行い、臨床診療においても常に探究心を持ち、日常の診療がルチーンワークに終始しないように努力することによって最善の治療を患者様に提供できると考えています。


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